Esse modelo foi criado com o intuito de se avaliar as principais ocorrências e suas causas.
Identificando as causas podemos trabalhar na prevenção.

Local – Indicar o local do acidente com município e estado.
Data - Indicar a data do acidente
Vitimas
              Nome – Indicar nome completo da(s) vítima(s)
              Idade - Indicar a(s) idade(s)
              Profissão – Indicar a profissão
Envolvidos - Informar o nome, idade e profissão da vítima e da empresa ou guia autônomo envolvido no acidente e dados completos como experiência profissional, empresa regularizada, etc.
Descrição – Descrever o acidente de maneira minuciosa, condições climáticas, se estavam acompanhados por prestador de serviço ou não, etc.
Consequência – Identificar qual foi o tipo de resgate e o resultado do acidente tipo fratura, luxação, trauma psicológico, morte.
Comentário – Comentários gerais e o possível motivo do acidente, como falha humana, falha de equipamento ou falha de procedimento.

Local Data Atividade Descrição Consequência Comentário Dados do Informante Nome Telefone Email autorizo a inclusão do caso relatado neste site não autorizo a inclusão do caso relatado neste site